Răspunsul CSML cu privire la cauzele rezultatelor negative oferite de sistemul toxicologic medico-legal, comparativ cu rata de pozitivitate la testarea de către organele de poliție, pentru testele efectuate în vederea stabilirii unei intoxicații acute cu substanțe psihoactive la șoferi

Ca răspuns la recentele articole apărute în presă, referitoare la cauzele rezultatelor negative oferite de sistemul toxicologic medico-legal (comparativ cu rata de teste pozitivitate la testarea de către organele de poliție) pentru testele efectuate în vederea stabilirii unei intoxicații acute cu substanțe psihoactive la șoferi, Consiliul superior de medicină legală,  în urma consultării cu reprezentanți ai Poliției Române, dorește să facă următoarele precizări:

1. testarea șoferilor în trafic trebuie să îndeplinească o serie de deziderate, precum să ofere rezultate rapide, imediat disponibile, prin metode ușor de utilizat de personal nespecializat și cu rata decentă de siguranță a rezultatelor. Aceste deziderate pot fi obținute, însă, doar prin efectuarea unor teste de orientare sau prezumtive. În practica națională și internațională, există multe cazuri în care rezultatele pozitive ale testelor rapide nu sunt confirmate atunci când ele sunt analizate cu o tehnică mai sensibilă și mai specifică, cum este cea utilizată de către laboratoarele de toxicologie din cadrul sistemului medico – legal. Pentru o mai bună exemplificare, reamintim – fiind de dată recentă în memoria colectivă și practica medicală – că și testările rapide făcute pe durata pandemiei pentru identificarea SARS-COV2 (care se bazau pe același principiu de detectare imuno-enzimatic) au arătat o rată de sensibilitate și specificitate de circa 80%, inclusiv recomandările OMS și ale MS – prin protocoalele naționale implementate – menționând necesitatea confirmării/infirmării unui astfel de rezultat prin teste de performanță/certitudine (RT-PCR);
2. erorile raportate în studiile din literatura internațională de specialitate sunt mai mari atunci când recoltarea în trafic se face în lipsa unui protocol înalt standardizat (precum cel din cazul unor studii de cercetare medicală), erorile testelor rapide pe salivă putând crește și funcție de:
   1. timpul scurs de la consum: fie prea scurt, situație în care încă nu se excretă substanța în salivă, fie prea lung (drogul este sub limita cut-off a testului);
   2. modificarea de pH a probei biologice, care  poate modifica rata de excreție sau inhiba activitatea enzimatică a glucozo-6 fosfat dehidrogenazei, care se regăsește în testele de tip EMIT;
   3. stimularea mecanică a secreției salivare, care scade rata de excreție salivară a drogurilor;
   4. flora bacteriană, care modifică concentrațiile unor substanțe prezente în salivă;
   5. condițiile de testare (temperatură inadecvată, expunere inadecvată la surse de lumină, infraroșii, ultraviolete, etc), care pot modifica activitatea enzimatică pe care se bazează unele teste;
   6. utilizarea unor substanțe care modifică rata de secreție salivară (antidepresive triciclice, antagoniști de receptori adrenergici);
   7. prezența în salivă a unor contaminanți, adulteranți sau excipienți ai dozei de stradă a drogului consumat sau din alimentația obșnuită, conservanți alimentari, produse pentru cosmetică sau igienă orală etc. 
   8. existența a numeroase substanțe care nu sunt incluse pe lista de substanțe interzise, dar care pot da reacții fals pozitive precum:
      1. reacții fals pozitive la amfetamine: medicamente pentru diabet, antiemetice, antibiotice, antialergice;
      2. cannabinoizi: antiinflamatorii, antivirale;
      3. barbiturice: antiinflamatorii;
      4. opiacee: antitusive (multe medicamente utilizate pentru răceală și gripă conținând codeină, care pozitivează testele rapide), antibiotice, antialergice, antiepileptice, vasodilatatoare. Toate aceste reacții fals pozitive sunt pot fi infirmate prin analiza toxicologică medico-legală pe probe de sânge.
3. Trebuie de asemenea menționat că sensibilitatea și specificitatea variază mult și funcție de performanța echipamentului utilizat pentru testarea rapidă în trafic.
4. Examinările toxicologice efectuate în cadrul instituțiilor medico-legale sunt de confirmare, ceea ce înseamnă că ele au rolul de a identifica, cu certitudine, substanțele psihoactive consumate de șoferi, dar totodată și cataboliții lor.
5. testele rapide utilizate în cadrul Poliției Române sunt teste rapide de screening sau de orientare și nu sunt teste de diagnostic sau de certitudine, așa cum sunt analizele efectuate în cadrul INML sau IML, iar în cazul unui rezultat pozitiv, în mod obligatoriu acesta trebuie confirmat și prin alte metode de investigație. În acest sens, pentru mărirea acurateței și selectivității metodei de testare în trafic de către Poliția Rutieră, au fost achiziționate ultimele generații de echipamente Dräger, utilizate totodată și de către majoritatea polițiilor din alte state, astfel încât să fie redusă, atât cât permit aceste metode, rata de testare fals pozitivă sau fals negativă. Aceste echipamente urmează să le înlocuiască în următoarea perioadă pe cele vechi încă existente la nivel național, omogenizând astfel diferențele observate în diverse regiuni ale țării din punct de vedere al variațiilor de cazuri confirmate sau infirmate de către laboratoarele de medicină legală. Mai mult, personalul care efectuează testarea este instruit, iar procesul de testare în sine este procedurat și respectat cu strictețe, inclusiv consemnarea consumului de către subiect a unor substanțe neinterzise, medicamente sau alimente, declarate de către producătorul echipamentului ca fiind posibil interferente asupra rezultatului, ceea ce se consemnează în procesul verbal întocmit în acest sens. Evident, persoana care urmează a fi supusă testării are posibilitatea optării pentru efectuarea acestui test orientativ la fața locului sau de a fi condus direct la o unitate medicală autorizată pentru recoltarea probelor biologice care vor face obiectul analizelor de laborator într-o unitate medico-legală;
6. Testele de confirmare realizate în cadrul instituțiilor medico-legale au scopul de a minimiza numărul de cazuri fals pozitive (deci de a elimina riscul ca o persoană care NU a consumat să fie fals considerată un consumator). Având în vedere sensibilitate extremă a testelor de confirmare care sunt realizate în cadrul instituțiilor medico-legale care este asociată cu o rată de rezultate fals negative extrem de redusă (spre 0%), este extrem de improbabil ca un consum de substanțe psihoactive să nu fie detectat. Prin urmare, testele de confirmare realizate în cadrul instituțiilor medico-legale detectează, cu o probabilitate foarte aproape 100%, cazurile de consum și exclud, cu o probabilitate foarte apropiată de 100%, reacțiile fals pozitive, permitind si determinări cantitative si discriminative incluzind nu numai categoria de substanta, ci insasi substanta particulara, respectiv metabolitii acesteia, diferențiind o substanță interzisă de alte substanțe, care au o formulă chimică asemănătoare, dar care nu sunt interzise
7. instituțiile medico-legale se confruntă cu probleme deosebite de logistică determinate de creșterea exponențială a numărului de solicitări de efectuare a testelor pentru substanțe psihoactive și de apariție a unor noi substanțe psihoactive, a căror determinare necesită echipamente de înaltă performanță, extrem de costisitoare. Aceste probleme de logistică sunt cauzate primar de lipsa cronică de finanțare a acestei activități (în particular) dar și a sistemului medico-legal (în general), lipsă de finanțare care este în bună măsură generată chiar de refuzul repetat al Ministerului Afacerilor Interne de a aproba mărirea tarifelor medico-legale (care sunt la același nivel din 2006, deci de aproape 20 de ani), în condițiile unei creșteri extrem de mari a costurilor cu reactivi, materiale și echipamente;
8. cu toate acestea, în cadrul instituțiilor medico-legale, personalul de specialitate face eforturi supraomenești să minimizeze timpii de așteptare și totodată să asigure analize care să aibă valoare probatorie maximă în justiție, fără însă a putea trece peste timpii și procedurile extrem de stricte de administrare, prelucrare și interpretare a acestor probe fapt ce, coroborat cu cele menționate la punctul anterior, duc la apariția unor întârzieri în prelucrarea probelor;
9. În ultimii ani, sistemul medico-legal a solicitat, în mod repetat, achiziționarea de echipamente ultraperformante, care să permită realizarea mai rapidă a acestor testări și care să identifice și substanțe psihoactive de generație nouă, solicitări cărora nu li s-a răspuns pozitiv până în momentul de față.
10. Având în vedere afirmațiile din presă, conform cărora “După analiza cifrelor, reprezentanții poliției spun că au observat și un fenomen ciudat legat de testele fals pozitive. Ei susțin că au motive să creadă că unii șoferi drogați sunt ajutați de medicii legiști să scape” (https://stirileprotv.ro/stiri/actualitate/record-negativ-la-numarul-de-soferi-prinsi-drogati-la-volan-in-2023-politia-crede-ca-unii-dintre-ei-sunt-ajutati-sa-scape.html), afirmații care au fost atribuite tendențios și fals Poliției Române, dorim să prezentăm o statistică intermediară, realizată pe cazurile analizate pe anii 2022 și 2023, din care se poate constata rata de reacții fals pozitive                                                         

JUDEŢ	Procent cazuri confirmate 2022 (rezultate confirmate în cadrul instituțiilor medico-legale/rezultatele testelor rapide)	Procent cazuri confirmate 2023 (rezultate confirmate în cadrul instituțiilor medico-legale/rezultatele testelor rapide)	Număr total de cazuri lucrate în anul 2022	Număr total de cazuri lucrate în anul 2023
BUCUREŞTI	84	75	887	326
ILFOV	94	70	101	47
IALOMIŢA	68	0	25	2
CALARAŞI	82	79	67	34
GIURGIU	76	65	62	17
DOLJ	81	67	175	73
OLT	45	78	11	9
MEHEDINTI	82	77	82	31
VÂLCEA	34	51	73	39
BRAŞOV	87	88	199	96
PRAHOVA	83	76	123	50
TELEORMAN	75	77	24	13
BUZĂU	91	72	23	32
CONSTANŢA	83	75	179	40
DÂMBOVIŢA	98	97	54	76
GORJ	47	88	17	8
ARGEŞ	45	30	29	23
TULCEA	100	60	5	10
COVASNA	67	0	3	0
INML	82	75	2139	926
Timis	84	73	229	267
Arad	84	76	110	122
Caras-Severin	80	77	40	82
Bihor	48	95	64	21
Hunedoara	100	100	4	3
Satu Mare	100	0	11	0
IML Timișoara	79	75	458	495
	0	0	0	0
Cluj-Napoca	0	31		185
Maramureș	0	0	0	0
Bistriţa	0	54	0	191
Sibiu	53	56	94	124
Alba	0	33	0	132
Satu Mare	80	83	82	65
Sălaj	0	0	0	0
IML Cluj	66	47	176	697
Mureş	91	80	64	81
Harghita	100	28	6	60
Covasna	88	77	33	64
IML Tg Mureș	90	64	103	205
Iași	61	32	66	60
Vaslui	50	22	14	49
Bacău	42	85	45	26
Suceava	67	42	21	101
Botoșani	77	47	22	32
Neamț	82	53	57	51
Brăila	47	22	38	140
Galați	79	81	119	134
Vrancea	78	59	54	93
IML Iași	68	48	436	686
Total	79	62	3312	3009

Valori brute (număr cazuri) la nivelul întregii rețele de medicină legală, finalizate la momentul solicitării acestor statistici la nivel local, la care a existat și testare pozitivă în trafic de către poliție.

2022 test rapid  confirmare 2023 test rapid confirmare

3312

2616

3009

1858

 

1. Analizând datele din tabel, reies următoarele aspecte pe care le considerăm relevante:

• În județele arondate fiecărui institut medico-legal există o variabilitate extrem de mare a rezultatelor funcție de județul unde a fost realizată testarea în trafic. Acest aspect confirmă existența unor deficite semnificative care apar până la momentul luării în lucru a probelor la instituția medico-legală unde se efectuează examenul toxicologic, DEOARECE tehnica de lucru, aparatura și personalul care realizează testările sunt același;
• Rata de confirmare a scăzut semnificativ între 2022 și 2023 (cu precizarea că datele de pe 2023 nu sunt complete, statistica fiind realizată înainte de încheierea anului curent). Cu toate acestea, există județe unde rata de confirmare a crescut semnificativ în 2023 (vezi de exemplu Bacău de la 42 la 85 %, Gorj de la 48 la 88%), ceea ce din nou sugerează existența unor probleme legate mai degrabă de detecția rapidă (în trafic), transportul sau depozitarea probelor până la nivelul institutelor medico-legale, probleme care în respectivele județe au fost corectate.
• Scăderi și creșteri mari procentuale au fost constatate în general în județele cu un număr mic de testări. Odată ce numărul de testări crește, rezultatele tind să se apropie de media institutului respectiv.
• În general, rate mai mici de rezultate fals pozitive sunt obținute în cadrul județelor unde există institute medico-legale, dar și a județelor în care există orașe mari, ca poli regionali de dezvoltare.

 

1. Analizând ratele de pozitivitate funcție de grupele de substanțe psihoactive (rezultate centralizate de la 4 institute medico-legale)  au fost obținute următoarele rezultate:

Substanță	Rată pozitivitate 2022	Rată pozitivitate 2023
OPIACEE	64	63
METADONA	90	45
AMFETAMINA	29	17
METAMFETAMINA	67	40
CANABINOIZI	94	84
COCAINA	83	71
BENZODIAZEPINE	22	17
ALTELE (total) ketamina, antidepresive triciclice	62	55

• din tabelul de mai sus reiese că pentru anumite substanțe, precum cannabinoizii sau cocaina, cazurile fals pozitive sunt relative rare. Pentru altele, precum benzodiazepine sau amfetamină, procentul numărului de rezultate fals pozitive pe  teste rapide din salivă este extrem de mare. La metadonă a crescut mult numărul de cazuri fals pozitive în 2023, dar trebuie menționat că numărul de cazuri detectate este redus;

 

1. menționăm de asemenea faptul că în cadrul laboratoarelor medico-legale probele biologice sunt conservate până la termenul legal (existând și probe martor), acestea putând fi oricând reanalizate pentru a înlatura orice dubiu. De asemenea, în memoria aparatelor de laborator / de detecție instrumentală se stochează rezultatele determinărilor  – nu numai la nivel de confirmare / infirmare / cantitativ, dar și curbele de calibrare / de detecție și comparare cu librăriile de date tipice, astfel că rezultatele toxicologice pot fi oricând reevaluate/reinterpretate în cadrul altui laborator de toxicologie medico-legală.

 

În concluzie

Ca urmare a interesului public deosebit referitor la modul în care se realizează testările toxicologice în cadrul institutelor medico-legale, cu precădere a faptului că acestea infirmă, în urma analizelor probelor de sânge și urină unele testări rapide efectuate în trafic, precum și a existenței în mass-media a unor articole care au sugerat existența unor manipulări a acestor rezultate în cadrul instituțiilor medico-legale, Consiliul superior de medicină legală, în colaborare cu reprezentanți ai Poliției Române, au realizat o evaluare primară a datelor referitoare la rezultatele analizelor toxicologice din anii 2022-2023 realizate în cazul șoferilor la care în trafic a fost detectat un rezultat rapid pozitiv la droguri, constatând următoarele:

1. Rezultatele obținute în cadrul laboratoarelor de toxicologie medico-legală din cadrul institutelor medico-legale au o variabilitate extrem de mare de la județ la județ și de la an la an;
2. Motivele principale ale apariției acestei variabilități sunt reprezentate de modalitatea de testare în trafic (cel mai probabil tipul de aparat utilizat în testare, cu mențiunea că reprezentanții Poliției Române au confirmat faptul că în momentul de față există proceduri de achiziție care au drept scop înlocuirea aparatelor care au avut rate mari de rezultate fals pozitive) dar și modelele de consum mult diferite în județe, procentul de cazuri fals pozitive fiind mult influențat de tipul de substanță la care testul rapid a ieșit pozitiv.

Consiliul superior de medicină legală va publica rezultatele detaliate ale acestui studiu pe site-ul oficial (www.csml.ro), inclusiv statistici pe fiecare județ. De asemenea, Consiliul își manifestă disponibilitatea de a lucra oricând cu părțile interesate în vederea optimizării activității de testare a șoferilor prin elaborarea de metodologii, cursuri de pregătire sau propuneri legislative.